Завдяки емпіричним дослідженням стало відомо, що пацієнти можуть використати пропозицію психосоціального втручання тільки у випадку, якщо лікар порекомендує це. Адже будь-який пацієнт хвилюється за безпеку будь-якого втручання. Тому саме лікарі повинні знати та розуміти особливості психотерапевтичного та психосоціального втручання, поєднувати його з традиційними медичними підходами, стати гарантом серйозної пропозиції. На перших етапах становлення медико-соціальної служби авторитетна підтримка авторитетного медика просто наобхідна.

Ось перелік деяких питань, які може розглядати психолог та соціальний працівник в медичних закладах та кризових центрах:

- ситуативні фактори в смислі подій або гострих важких переживань, наприклад, ситуація втрати, розлучення, періоди навчання та ін.

- конфлікти з референтними групами та особистостями , як наприклад, положення відкинутого, надзалежності і т.д.

- установки пацієнта, які можуть бути значимі в патогенетичному відношення щодо хвороби;

- відношення до здоров`я та хвороби;

- життя в залежності від інших особистостей;

- життя в залежності від внутрішнього конфлікту;

- життя в хронічних стресогенних обставинах;

- життя в розлуці;

- життя в ізоляції.

Аналіз психосоціальних факторів базується :

- на фактах, що згадує клієнт;

- на спостереженні за пацієнтом;

- на даних бесіди;

- на результатах проведенних спеціальних психодіагностичних процедур;

- на спостереженні під час психотерапевтичних сесій;

- на фактах, що повідомляють родичі та близькі клієнта.

Для ефективного втручання в кризові стани та ведення депресивних пацієнтів потрібний багатопрофільний колектив професіоналів.В цьому колективі повинні бути лікарі, психологи, соціальні педагоги, соціальні працівники, духовні особи.

Деякі автори рекомендують підготовку інструкторів-волонтерів, які в минулому пережили кризу і успішно справились з нею. Ці волонтери проходять відповідну підготовку і допомагають власним досвідом формувати реалістичні погляди. Вони - живий приклад видужання та подолання труднощів, вони надають віру, надію на успіх.

Програму повної соціальної реабілітації розробляють на декілька місяців і навіть років. На перших етапах - це інтенсивне структуроване втручання (2 – 4 рази в тиждень по 1 – 1,5 години), потім 1 раз в тиждень на протязі 3 місяців, надалі 1 раз в місяць на протязі року. В деяких випадках доречно зустрічатися 1 раз в два місяці протягом другого року.

Якщо перший етап в психотерапевтичній роботі – це симтомоцентрований, то другий етап – корекція інтрапсихічних та міжособистісних проблем.

Важливим моментом в терапевтичній роботі також є те, щоб навчити пацієнта раціональній поведінці, тобто, щоб у випадку кризи та рецидиву пацієнти негайно звертались за допомогою.

Психотерапія попереджає подальшу психопатизацію та/або наркотизацію клієнта, хронізацію його психосоматичних розладів, можливу маніфестацію психотичної паталогії та суїцидальної поведінки.

Основною методикою у роботі з депресивними та суїцидальними клієнтами є метод кризової інтервенції. Це швидка медико-психолого- соціотерапія. Основна мета втручання – вплив на світогляд клієнта в бік реалістичності та пластичності, підготовка клієнта конструктивного подолання життєвих криз. В межах кризової інтервенції використовують аксіопсихотерапію Ларичева В.П. та профілактично - орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А.

Кризова інтервенція базується на теорії Ліндемана та концепціях життєвого циклу та криз ідентифікації Еріксона. Криза - це блокування енергії цілеспрямованої життєдіяльності. Вважається , що затяжні кризові депресивні реакції характерні для людей з вираженою акцентуацією характеру, незрілим світоглядом, вузькоспрямованою життєвою установкою. Депресію можна розглядати як тупик, який робить життя беззмістовним, нецікавим, важким. Для ефективного втручання в кризові стани потрібна грунтовна професійна підготовка соціального працівника та психолога.

Аксіотерапія по Ларичеву В.П. передбачає слідуючі завдання:

1) попередження фіксації когнитивної установки безвихіддя та відсутності самосприйняття, що частіше зустрічається при органічних захворюваннях психіки;

2) особистісний ріст клієнта для підняття кризової та фрустраційної толерантності;

3) корекція аксіопсихологічної парадигми шляхом використання прийомів переорієнтації – знаку значення, переакцентування, актуалізація - дезактуалізація рангу індивідуального значення в ціннісній ієрархії клієнта.

Можна використати профілактично-орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А., яка також відноситься до емоційно-когнитивних методів. Вона базується на принципах короткостроковості ( інтенсивності, фокусуванні) реалістичності, інтегративності (пластичності, особистісної включеності) психотерапевта і самоцентрованого контролю. Використовуються парадоксально-шокові прийоми (“ все надто погано”, “ передсмертний договір з психотерапевтом”, “ перехід в інше життя”). Рекомендується аналізувати причини кризу. Іноді відкривають” забуті в минулому” потреби та інтереси клієнта шляхом їх актуалізації в ситуації блокуавння” єдинї мети життя”. Мета такої терапії – подолання егоцентризму та однонаправленого спрямуванняв житті, научіння конструктивному раціонально-емоційному опору життєвим кризам.

Багаточисленні дослідження показали високу ефективність когнитивної психотерапії при лікування депресій. Цей напрямок терапії створений на початку 60 – років дослідженнями А.Бека [42]. А.Бек визначив , що суть депресії – деформовані когнитивні процеси, тобто внутрішнє відчуття безнадійності. Безнадійність – результат неправильного узагальнення пацієнтом свого життєвого досвіду, тобто пацієнти страждають від власних думок.Тому в терапії потрібно змінити неадаптивні думки, тобо ті, які лежать в основі патологічного процесу. Когнитивна терапія працює з свідомим змістом проявів хвороби. Техніки когнитивної терапії близькі до технік біхевіорального підходу. Показано, що найбільш ефективний спосіб змінити думки та переконання - це зміна поведінки. Але робота з депресивними клієнтами показала, що когнитивні зміни в них не проходять поряд із зміною поведінки. Тому в таких випадках краще використовувати спеціальні когнитивні техніки. Терапія депресій , як правило, проводиться в рамках 25 сесій на протязі 20 тижнів.

Психотерапія включає чотири етапи:

1 етап - ідентифікація неадаптивних думок. З цією метою використовують декілька технік. А.Бек вказав, що метод сократівського діалогу найкраще використовувати на цьому етапі. Терапевт ставить такі питання, які проясняють проблему, ідентифікують неадаптивні думки.

2 етап - віддалення. Пацієнт займає об`єктивну позицію щодо проблеми, тобто віддаляється суб`єктивно від неї. Терапевт повинен допомогти клієнту засумніватися в істинності неадаптивної думки.

3 етап - перевірка істинності неадаптивної думки. Терапевт веде розмову так, що пацієнт починає розуміти, що його хибні неадаптивні думки є особливістю його характеру, виховання, а не реальною характеристикою ситуації.

4 етап - процес безпосередньої заміни неадаптивних думок на адаптивні.

Суїцидальну поведінку А.Бек розглядав як прояв високого рівня безнадійності та труднощів в прийнятті рішень.

Марджорі Вайтхед [43] пропонує трьохступеневу модель психологічної допомоги.

Модель

Стадія 1 Стадія 2 Стадія 3

відповідь персоналізація дія

дослідження розуміння прийняття.

Автор наголошує, що в процесі горя, ступені в цій моделі необов`язково циклічні. Можливі індивідульні відмінності у перебігу для кожного клієнта. Роль консультанта заключається в тому, щоб встановити на якій ступені знаходиться клієнт і працювати з ним на кожній ступені в індивідуальному темпі.

На першій ступені, котру називають стадією вивчення, або дослідження проблеми, клієнт просто розповідає про своє горе так, як він це хоче зробити. Консультант просто вислуховує клієнта, викорстовучи прийоми:

- відображення;

- перефразовування;

- відзеркалювання;

- підказка та заохочення;

- підсумки;

- фокусування.

На цій стадії клієнт має завдання розповісти свою історію, подивитись на неї ніби з боку, “вивчати її”.

Консультант на цій стадії приймає участь у розмові та формулює психологічний діагноз.

Слід зауважити, що ця стадія важлива у налагодженні психотерапевтичного контакту та створенні психотерапевтичного альянсу. Такі питання як розклад сеансів, умови зустрічей, конфіденційності та ін. повинні бути з`ясованими.

На цій стадії консультант повинен дотримуватись слідуючих правил:

- безумовне позитивне відношення до клієнта та його проблеми без яких-небудь моральних суджень;

- емпатія, розуміння почуттів;

- щирість, відкритість, конгруентність, бути на рівні з клієнтом, а не демонструвати свої переваги.

Слід звернути увагу на той факт, чи клієнт не заперечує реальність. Це важливий момент у переході до другої стадії.

Стадія 2 називається стадією нового розуміння проблеми.

Клієнт повинен зрозуміти, яку роль відіграє проблема у його житті, подивитись на ситуацію з іншого боку.

Консультант повинен допомогти клієнту сфокусуватися на власних почуттях, а не на історії та інших учасниках конфлікту. Використовується метод персоніфікації: тобто “я”, а не “ми”, “моє”, а не “наше” і т.д.

Консультант повинен:

- бачити світ очима клієнта, відчувати все так, як він це відчуває;

- стимулювати клієнта до діалогу та конфронтації;

- миттєво реагувати на всі зміни, які проходять під час консультації;

- відмічати моменти сильної залежності клієнта від втрати ( наприклад, від померлої людини);

- звернути увагу на почуття провини, його адекватність;

- працювати з амбівалентними почуттями;

- приймати почуття та страхи людей серйозно;

- розглянути питання незакінчених справ ( наприклад, з померлим);

- розпізнати питання вторинної вигоди від горя для клієнта;

- використовувати особисті речі клієнта в психотерапевтичній роботі ( фотографії, листи, книги тощо);

- не сердитись на клінтів в ситуації неуспіху або відмови їх від подальшої допомоги.

Англійський дослідник цієї проблеми психолог Марджорі Ваайтхед відмічає цікаві факти. Реальність клієнта, яка сприймалася як сама собою зрозуміла і формує основу для всіх рутинних дій, розмов і очікувань, раптово розпалася. Хаос поширився у ту сферу, яка вважалася стабільною, не піддавалася сумнівам, проник в контекст акумульованих знань щодо минулого та очікувань від майбутнього. Світ, який сприймався клієнтом як сам собою зрозумілий, надійний, впорядкований став хаотичним та потенційно небезпечним.

Якщо особа втратила близьку людину, яка була важливою в щоденній взаємодії, то вона переживатиме виснаження, сприймаючи нову реальність.. Всі дії та розмови, які проходили у взаємодії з втраченою особою і які брали свій початок від взаємного розуміння минулого досвіду, поточного та планувалися на майбутнє, тепер перестали бути доречними. Реальність, яку конструювали та якою ділилися з іншою важливою людиною, перестала мати будь-яке значення без партнера, його більше не існує. Споглядання того, що індивідууми, які понесли втрати, діють так, ніби померла особа ще все жива, є невід’ємною частиною цього етапу. Прикладом цього може бути накривання столу на двох, очікуючи, що померлий чоловік ось-ось повернеться додому з роботи, або бачення та розмовляння з втраченою особою. Все це представляє продовження звичного життєвого процесу, який ось так – вмить змінити не можливо. Більше того, такі дії продовжують нести своє значення поки реальність втрати не буде повністю усвідомлена та прийнята. Поступово стає зрозумілим, що партнер по взаємодії більше не існує. Коли так трапляється, реальність дизінтегрується і людина, яка понесла втрату, починає відчувати відчай та власну незначущість. Якщо клієнт знаходиться на цій ступені переживання горя, то консультант повинен втрутитися в його переживання реальності і спонукати зміни в сприйманні клієнта.

Стадія 3 називається стадією дії та прийняття рішень.

Клієнт в цій стадії приймає конкретні рішення та виконує конкретні дії щодо травмуючої ситуації. Клієнт “приймає” втрату та адаптується до нових умов життя.

Консультант допомагає клієнту здійснити його наміри та адаптуватися до нових умов житття.

Переживання горя - це особистісний індивідуальний процес. Його не можна просто зрозуміти і відмітити на когнитивному рівні. Його потрібно пережити. На це потрібний простір і час.

12. Приклад екзистенційно – раціональної психотерапії

у роботі з депресивними клієнтами з метою попередження суїциду

Людина як цілісність характеризується гармонією трьох форм буття. Вона істотою тілесною, душевною, духовною. Психофізичне повинно бути в єдності з духовним. Але іноді ці дві форми протистоять, стаючи потужною мотивацією до змін.

Людина підтримує фізичне здоров`я свого організму, задовільняючи його потреби в їжі, активності, комфорті фізичного середовища тощо.

Як істота духовна людина має духовні потреби - любов, воля, віра, самоповага і т.д.

Як істота, яка наділена психічними характеристиками, людина прагне доброго настрою, приємних переживань і відсутності напруги. Якщо ці бажання не задовільняються, то людина переживає емоційний стрес, невдачу, фрустрацію.

В процесі психотерапії кризових станів слід враховувати тілесні та психічні потреби. Але основну увагу слід звертати на духовно-екзистенційні мотиви. Мотивація змісту життя дуже важлива для виходу людини з кризового стану. Людина сприймає себе як цілісну істоту, коли чітко відчуває свій простір, захист, опору, тобто відчуває себе прийнятою, а це в свою чергу робить її здатною приймати оточуючий світ.

Основне питання екзистенції, тобто буття є рухаючим стимулом для людини в кризовому стані: “Я тут, але чи можу я як цілісний образ бути тут ? Чи є у мене простір, захист, опора?” Якщо опору людина не відчуває, то вона починає боротися за неї. Але така боротьба супроводжується страхом, напругою, виснаженнням.

Екзистенційно-раціональна психотерапія часто використовується у роботі з депресивними клієнтами і є однією із важливіших технологій.

Як правило, людину рухає фундаментальне питання життя: “Я живу, але чи подобається мені так жити ?” Життя як цінність переживається в почутті “добре, що Я є тут”. Якщо людина цінує себе, то вона може цінувати інших. Якщо людина недооцінює себе, то розвивається депресія чи інші важкі психічні патології.

Іноді мотивом діяльності людини є духовне питання: “Я є, але чи маю я право бути таким, як Я є ? Чи достойно це ? Чи поважають інші мене за це ?” Якщо людина визнає і поважає себе, то вона може легше визнати інших. Людина може визнати інших тоді, коли вона чітко усвідомлює відмінності між собою та іншими. Якщо людина не усвідомлює відмінності між людьми, то це приводить до серйозних особистісних порушень.

Людина може серйозно розмірковувати над питанням про зміст життя: “Для чого я живу? Що потрібно сьогодні зробити, щоб моє життя було включеним в осмислену цілісність ? ” Насправді людина може збагнути зміст життя через справи та ціннісний вибір, через належність до могутніх структур, через власний розвиток та через релігію. Відчуття змісту життя полегшує існування людини в будь-якій складній ситуації. Якщо людина не відчуває або немає змісту життя, то це приводить, як павило, до виникненння різного роду залежностей як хворобливого стану.

Поведінка – це поняття, яке характеризує взаємодію живих істот з оточуючим середовищем, опосередковану через зовнішню (рухову) та внутрішню (психічну) активність. Фундаментальною складовою поведінки є реактивність і активність. Якщо реактивність дає можливість в основному пристосуватися до середовища, то активність – пристосовує середовище до себе. Чим вищий рівень організації живого організму, тим більшого значення набуває активність особистості, яка дозволяє йому виконувати складні завдання, пов`язані з перетворенням предметного матеріального світу, а також світу ідеального, духовного в процесі взаємодії з соціумом.

Поведінка людини описується через характеристику співвідношення реактивності та активності, які є системоутворюючими факторами власне поведінки. Людина – це багаторівнева ієрархічна організована структура (біологічний індивід, соціальний індивід, особистість). Поведінка людини визначається активністю та реактивністю на цих рівнях.

Активність та реактивність – це динамічна характеристика поведінки людини, тобто характеристика, яка визначає динаміку психічної діяльності зі сторони інтенсивності, спрямованості і т.п. психічних процесів. Активність та реактивність частіше не залежать від змісту діяльності, її мотивів та цінностей.

Реактивність дає можливість індивідууму адаптуватися до будь-якої ситуації і навіть кризової, а активність дає можливість трансформувати ситуацію.

Активність та реактивність можуть виступати показниками цінностей мотивів людини у вирішення суспільних завдань. Активність та реактивність в цих випадках характеризується оптимальним поєднанням ініціативи та виконавчості на нормативному, нормативно-особистісному, нормативно-продуктивному та продуктивно-творчому рівнях.

Таким чином, поведінка людини характеризує особливу форму взаємодії з оточуючим світом, коли великого значення набувають вищі психічні форми регуляції, які мають активний, свідомий, цілеспрямований характер і повяз`язані з мисленням, мовою, морально-етичними нормами та правилами.

Одним із джерел формування критичної ситуації в життєдіяльності особистості є стихійне або свідоме формування негативних соціальних стреотипів та поведінкові установки в політиичній, духовно-моральній, економічній сферах життя, в способі життя та взаємовідносинах референтних груп. За допомогою раціонально-когнитивної психотерапії на індивідуально-особистісному рівні і рівні соціальних норм досягається інтеграція внутрішнього особистісного прийняття та вимушеного виконання. Пропаганда та реклама повинні формувати єдине психологічне поле

13. Приклад проведення сеансів психотерапії з депресивними клієнтами на основі технічних прийомів А. Бека

Початкові сесії створюють відносини співробітництва з пацієнтом, визначення проблеми, вияв неадаптативних думок. Аналіз проблеми включає два типа аналізу: функціональний та когнитивний.

Функціональний аналіз ідентифікує елементи проблеми: як проблема проявляється, в яких ситуаціях, частота цих ситуацій, інтенсивність та продовжуванність проблем на емоційному та поведінковому рівнях. Когнитивний аналіз виявляє думки та образи людини в ситуаціях психотравми. Вивчається рівень, до якого пацієнт може контролювати свої думки та образи.

Доречно не перших сеансах скласти список проблем. Ці проблеми розміщують за пріорітетами в якості мішеней психотерапевтичної дії. Основою ієрархізації проблем служить важкість симтомів, питома вага симптомів в структурі життя клієнта. Прийом “зведення проблем”, за Беком, це процес групування проблем з одинаковими причинами. Як правило , симтоми депресій зводяться до низької самооцінки та негативного очікування.

На перших сесіях терапевт активний, активно спілкується з клієнтом. Клієнт отримує домашнє завдання: досліджувати проблему, записувати основні факти і т.д.

На пізніх сесіях клієнт повинен бути більш активним: аналізувати неадаптивні думки, перепровіряти їх на логічну послідовність і правильність або просто поведінкову перерепровірку якщо ці думки конкретно - реалістичні.

Завершується терапія 1 – 2 сесіями на протязі останніх 1 – 2 місяців.

Автоматичні думки виявляються методом спостереження, методом розігрування ролей та перепровіряються в реальних травмуючих обставинах.

Після того, як клієнт погодиться з психотерапевтом про наявність у нього неадаптивних думок, терапевт проводить процедури дезактуалізації та розкриття хибності думок.

А.Бек запропонував слідуючі технічні прийоми:

1. Декатастрофікація.

2. Побудження до перевірки в реальних діях.

3. Порівняння з іншими.

4. Метод вияву логічних невідповідностей.

5. Метод катарсису , який приводить до того, що пацієнт починає себе жаліти, симпатизувати собі, допомагати собі.

6. Метод ідентифікації з позитивним прикладом.

7. Спонукання гетероагресії.

8. Метод відволікання від травмуючих подій.

9. Метод записування подій дня.

10. Імагінальна техніка.

11. Метод розігрування ролей, щоб клієнт побачив себе зі сторони і об`єктивізував проблему.

12. Метод трьох колонок: перша колонка опис ситуації, друга - неадаптивні думки, третя - корегуючі думки та поведінка.

13. Метод реатрибуції.

14. Перевизначення.

15. Децентрація.

А.Бек рекомендував звертати увагу на слідуючі неадаптивні думки та способи їх корекції:

1) “ астенія” компенсується спонуканням до дії;

2) “ відчай та суїцид” – підтримка , надання адаптивних моделей поведінки, спонукання до дії;

3) “ самокритичність” - перевірка реальністю;

4) “ відсутність насолоди, задоволення та задоволеності собою, позитивного прийняття себе - щоденник подій дня.

14. Метод Стівена Кові у соціально-психологічній роботі з суїцидальними клієнтами

Зміст методу заключається в тому, що клієнта знайомлять з реактивними та проактивними моделями поведінки.

Реактивна модель поведінки часто використовується суїцидентом. Діями клієнта завжди керують зовнішні об`єктивні обставини: сім`я, співробітники, пасажири в транспорті, покупці в магазинах т.п., а також погода, тприродні явища, політичні події і т. д. Таким чином, особистість будує свою поведінку за моделю подразник - реакція.

Завдання психолога ознайомити клієнта з проактивною моделю поведінки. Клієнт повинен зрозуміти, що все навпаки залежить від нього. Відповідно до принципів проактивної моделі для людини найважливіше в її житті є її активність і відповідальність за своє життя. Поведінка людини залежить від її рішень, а не від оточуючих умов. Тому проактивна модель має вигляд: подразник – свобода вибору – подразник. Свобода вибору включає в себе чотири компоненти: самосвідомість, уяву, совість, незалежну волю. Свобода вибору це внутрішня сила для реалізації можливостей.

Самосвідомість визначається як усвідомлення самого себе. Уява - це здатність створювати щось в голові незалежно від оточуючої дійсності. Совість - це глибоке внутрішнє усвідомлення того, що правильно, а що - ні, визнання принципів поведінки і відчуття того, наскільки наші думки і вчинки їм відповідають. Незалежна воля – це здатність діяти опираючись на самосвідомість, незалежно від всякого впливу зовні. Парадигмою даної моделі виступає твердження, що свобода вибору має ті унікальні якості, які роблять нас людьми.

Психотерапія змінює ціннісний хаос. В процесі роботи збочені цінності змінюють орієнтацію на позитивні. Змість життя стає абсолютною цінністю в порівнянні з беззмістовністю та опустошеністю.

Психотерапію суїцидентів краще проводити в спеціальних медико-соціальних закладах, де клієнтам можна надати комплексну допомогу ( в тому числі і стаціонарну).

При роботі з суїцидентом дуже важливо встановити психотерапевтичний контакт з ним і тільки потім проводити роботу для зняття агресивності та напруги. Наступний етап у роботі – це спрямування думок клієнта в позитивне русло. Цієї послідовності у роботі з суїцидентами обов`язково слід дотримуватись.

15. Приклад психологічної роботи з жінками в пренатальний та постнатальний період

Прийміть зручну для вас позу, закрийте очі, дихайте спокійно, вільно, глибоко, поступово розслаблюйте всі м`язи тіла.

В момент абсолютного спокою спитайте себе: “Я дійсно спокійна? Мене нічого не турбує ? ” Уявіть образ свого хвилювання, розгляньте його уважно, зробіть його ясним і чітким для себе, на деякий час просто ніби з боку спостерігайте за цим образом.

Відкрийте очі, намалюйте образ свого хвилювання, використовуючи кольорові олівці. Запишіть все, що вам приходить в голову по поводу цього образу: “ Який смисл цього образу? Який смисл цього хвилювання? Які почуття я переживаю споглядаючи цей образ? Що мені хочеться зробити з цим образом? “ Подумайте, як ви можете зменшити або взагалі знешкодити це хвилювання. Можливо для цього потрібно виконати певні дії, пройти додаткові обстеження, провести необхідні розмови з близькими тощо.

Знову прийміть релаксаційну позу і запитайте себе: “ Чого мені хочеться ?” Уявіть образ свого бажання, розгляньте його уважно, визначте деталі, спостерігайте за нми деякий час в релаксаційній позі. Якщо у вас з`являються позитивні переживання, радість, тепло, задоволення, то відкрийте очі і намалюйте своє бажання кольоровими олівцями. Подумайте, як ви можете виконати своє бажання, визначте терміни та ресурси виконання. Запишіть все це. Ваш малюнок та запис будуть вашими образами та спонуканнями до дії. Реалізуйте ваше бажання.

16. Приклад психологічного втручання методом керованої уяви в роботі з депресивними клієнтами

Креативності в психотерапії приділяють велику увагу, так як творче пристосування є одним із основних методів психологічної корекції. Творче пристосування в екзистенціальному підході подібне до мистецтва.Уява та фантазія дають можливість досліджувати та апробувати нові способи поведінки в небезпечному оточенні в ситуації “ тут і тепер”. В процесі психотерапевтичного втручання уява та фантазія розкривають підсвідомі аспекти “Я”, допомагають процесу усвідомлення та ідентифіеації.

Існує багато способів роботи з фантазіями. Один із варіантів, який часто використовують в психотерапії, є малюнок – мандала. Цей мотод роботи іноді відносять до терапії мистецтвом. Малюнок-мандала використовують для усвідомлення внутрішньоособитстісного простору клієнта.

Мандала - санскритське слово, яке визначає магічне коло. Символічна форма мандали знайдена не тільки на Сході. В середньовіччя існували специфічні християнські мандали. К. Юнг вважав мандали тим знаряддям, яким забезпечується порядок в психіці. Тому, за його словами, “мандали - символ центру собистості.” Виходячи з цього, мандали можна розглядати, як шлях до завершення гештальту, тому їх використовують і в гештальттерапії. Мандали дозволяють усвідомити та інтегрувати протилежні, полярні сторони особистості.

Для роботи з мандалою потрібно вибрати чотири якості, які характеризують особистість. До них підбирають чотири любі кольори. В колі на аркуші паперу малюють мандалу, а потім їй придумовують назву. Далі обговорюють мандалу по слідуючим питанням:

- про що говорить малюнок в цілому ?

- про що говорять окремі деталі та кольори ?

- що найголовніше в мандалі?

- що найбільш влаштовує в мандалі?

- що зовсім не влаштовує в мандалі?

- які почуття та асоціації викликає мандала?

- що зараз хочеться змінити в малюнці, щоб він був більш комфортним для сприйняття?

Мандали часто мають вигляд цікавих, гармонічних, абстрактно символічних або конкретно-сюжетних образів, в яких мають місце як міфологічні і космічні образи, так і зображення квітів, рослин, тварин. Де речі, клієнти дуже часто малюють змій, кішок та інших тварин з надто великими очима. Часто психотерапевт рекомендує тематичні мандали, до конкретного змісту яких опосередковано наштовхує в процесі психотерапії. Тематичні назви мандал можуть бути різноманітними: “ Життя”, “ Квітка”, “Мрії”, “Світ краси та мудрості”, “ Чарівна рибка у своєму царстві”, “ Два світила над малиновим озером”, "Природа бере своє”, “Усмішка дитини”.

Для роботи з фантазіями використовують також метод керованого зображення через уяву та візуалізацію образу своєї душі. Для цього необхідно сісти в зручній позі, закрити очі, дихати глибоко і природньо, уявити образ свої душі, своїх переживань. Поступово цей образ окутується оболонкою і перетворюється в бульбашку певного кольору із зображенням в середині. Ця “бульбашка” піднімається над тілом і відлітає у Всесвіт, збагачуючись енергією або втрачаючи її.

В процесі виконання цєї вправи можуть виникати дивовижні та унікальні образи. Дуже важливо побути з ними наодинці, вивчаючи їх перетворення.

В цілому робота з фантазіями через малювання мандал та керування уявою значно збагачує наші уявлення про внутрішній світ людини.

17. Приклад психотерапевтичної роботи з клієнтами, у яких проявляються амбівалентні почуття

Дуже часто у випадку стресової ситуації людина переживає амбівалентні почуття. Наприклад, почуття сорому та гніву, провини та агресії, любові та ненависті тощо. В цій боротьбі переживань та мотивів проявляється один із законів діалектики, так як внутрішньоособистісні конфлікти створюють умови для змін та руху до нових відчутів та емоційних переживань. Гармонійне функціонування особистості, її внутрішня рівновага досягається через усвідомлення різноманітних потягів, потреб, полярних якостей та почуттів, які супроводжують взаємодію протилежних мотивів. При цьому значення має не консервативне пристосування, а творча адаптація.

Роботу з полярностями можна проводити слідуючим чином: для кожного з переживаючих відчуттів, які усвідомлює і визнає клієнт, пропонують підібрати полярну якість. Ця якість буде характеризувати переживання як зовсім протилежне. Ця робота повинна виконуватись на основі індивідуальних уявлень клієнта про властивості емоцій. Вибравши пару якостей для роботи в даний момент ( принцип “ тут і тепер” ), можна спробувати послідовно підсилити їх певним рухом, відмітити контраст між ними, усвідомити спосіб їх переживання. Потім провести обговорення про те, які життєві ситуації викликають дані емоції, який це має позитивний вплив на діяльність людини, виходячи з теорії про значення емоцій. Таким чином, протилежні якості поступово усвідомлюються і визнаються як позитивний досвід, створюється прецедент креативності, інтеграція протилежностей і прийняття відповідальності за їх реалізацію в життя. Для роботи з протилежностями можна використати принцип “гарячого стільця”. Це одна із ефективніших гештальтистських технологій.

Увага до ідентифікації з власними переживаннями в стресових ситуаціях – стимулюючий фактор в процесі духовного росту кожної конкретної особистості. Цей принцип і використовується в процесі психотерапевтичного сеансу.

18. Етичні принципи психотерапії

В роботі з депресивними клієнтами діяльність професіонала також регулюється певними етично-моральними нормами, які передбачають певні відношення між учасниками терапевтичного процесу. Як вказує Л.Ф. Бурлачук [44], це насамперед, принципи відповідальності ( психотерапевт бере на себе відповідальність за організацію, результат та процес терапії), конфіденційність, гуманність.

Тому психотерапевт повинен мати знання по віковій, педагогічній, медичний, загальній та ін. психології. Добра теоретична підготовка, наявність навичок та практичних вмінь забезпечують позитивний терапевтичний процес. Спеціаліст несе відповідальність за правильність психологічного та психіатричного діагнозу, за необхідність участі психіатра в терапевтичній роботі.

Терапевт повинен розуміти, що стан гострого психозу передбачає не тільки психотерапевтичне втручання.

Факторами, що ускладнюють проведення психотерапії, є :

- негативні переконання клієнта щодо ефективності психотерапії або можливостей психотерапевта зокрема;

- надмірний рівень тривоги клієнта, який повністю дезорганізує його поведінку;

- відсутність порозуміння, узгодження між клієнтом иа терапевтом щодо мети та засобів психотерапії;

- психічна неадекватність клієнта;

- нездатність клієнта до психологічного дослідження та рефлексії.

Професійні навички, котрими повинен володіти психотерапевт:

- уважне відношення до клієнтів, до справи;

- активне слухання;

- бути присутнім, не втручаючись активно в події;

- вміння виказати співчуття;

- використовувати активне мовчання;

- не сприймати злобу та агресію на свій рахунок, якщо вона і виказується відкрито клієнтом;

- переказ;

- перефразування;

- відображення почуттів;

- виділення основного;

- фокусування;

- питання “обмеження можливостей” та робота в ситуації невизначенності;

- здатність викликати симпатію клієнта до себе у будь-яких умовах взаємодії;

- допомога клієнтам у розумінні, інформування, тобто педагогічні навички;

- вміти поставити мету та завдання перед клієнтом;

- розмова на рівні “ти – я” з клієнтом, вміння тримати доцільну дистанцію, а не зливатись з ним чи насторожувати його відчуженням;

- узгодження плану дій;

- розташування пріоритетів при вирішенні задач;

- вміння вирішувати проблеми;

- оцінювання доцільності та реальності дій.

Соціальні працівники відіграють одну із основних ролей у допомозі клієнтам, які опинилися в скрутних умовах. Серед клієнтів можуть бути помираючі люди та ті, хто поніс втрату. Тому важливо визначити перелік тих знань та практичних компонентів, які необхідні для соціальних працівників для виконання їх функцій.

По-перше, соціальні працівники потребують знання про:

1. Дані емпіричних дослідженнь стосовно психологічних реакцій помираючих та тих, хто поніс втрату; відомості про групи ризику, тобто клієнтів, в яких реакції можуть розвиватися за патологічними ознаками.

2. Інтерпретацію даних емпіричних досліджень, можливість використовувати цю інформацію на практиці.

3. Дані емпіричних досліджень стосовно втручання соціальних працівників в долю людей, які понесли втрату або знаходяться у важкому стані; питання визначення статусу, влади, повноважень, відповідальності за прийняття рішень, організаційних вимог щодо діяльності соціального працівника в даних умовах, політики закладів, які представляє соціальний працівник.

4. Власний особистісний та професійний досвід переживання втрат та ставлення до втрат; власну екзистенціальну модель помирання та стану понесення втрати.

По-друге, соціальні працівники повинні вміти виділити фокус інтервенції:

1. Індивідуум; (помираючий; чи людина, яка понесла втрату)

2. Група; (помираючий і той, хто поніс втрату, сім’я, соціальне оточення, громадські ресурси).

3. Інші професійні працівники; (медичний персонал в лікарні чи в громаді, соціальні працівники, працівники жеків).

4. Люди; (непряма інтервенція через зміну ставлення та зростання впевненості розуміння помираючих та тих, хто поніс втрату).

5. Організація; (вплив політики, розміщення ресурсів).

По-третє, соціальні працівники повинні діяти так, щоб їх бачили:

1. як таких, які заслуговують на довір’я; які не уникнуть страждання і мінімізують біль клієнта;

2. як таких, які є надійними; які не відцураються, будуть розсудливими, систематичними та послідовними у роботі;

3. як таких, які дотримуватимуться конфіденційності; не будуть збентеженими, сором’язливими, невпевненими;

4. як таких, що є уважними; слухатимуть, будуть доступними, рагуватимуть на натяки;

5. як таких; які намагатимусть зрозуміти значення ситуації, в якій опинився клієнт, будуть аналізувати, вивчати, досіджувати події і намагатися приймати єдино правильні рішення.

По-четверте, соціальні праціники повинні вміти:

1.спілкуватися вербально та невербально з клієгтами та колегами по професії;

1. аналізувати, переводити стан проблеми у визначений, з яким можна працювати далі;

2. звільнитися від почуттів страху та втрати контролю;

4. пояснити відчуття клієнта, потреби та почуття по відношенню до інших;

5. роз’яснити процеси взаємодії між клієнтами та іншими, в групах;

6. заохочувати визнання втрати, створення нових відносин, розвиток контролю та самоповаги;

7. просуватися вперед, ставити цілі, визнавати альтернативні джерела допомоги та незалежність.

Робота з помираючими та тими, хто поніс втрати, не вимагає унікальних методів. Та така робота, насправді, потребує готовність соціального працівника практично вирішувати важливі екзистенгціальні питання про смерть та втрату.

Додатки

Додаток 1. Метод інтерв’ю у роботі з помираючою людиною

Пацієнту можуть завпропонувати допомогу соціального працівника через дві причини: або пацієнт має певні побоювання щодо своєї роботи, сім’ї, фінансів і т.д., або він може бути занадто вибагливим, важким пацієнтом, “закритим”. Ці питання слід брати до уваги соціальним працівникам ще до проведення інтерв’ю. Слід на перед продумати і місце проведення інтерв’ю, бо важкохворі пацієнти не можуть вільно пересуватися і в таких випадках воно, зазвичай, проводиться на лікарняному ліжку. Слід також співпрацювати і з медичним персоналом, бо не бажано, щоби в середині інтерв’ю молодший медичний персонал прийшов викнувати медичні процедури, наприклад, брати зразки крові для аналізу. Багато наукової літератури також присвячено питанню організації самого інтерв’ю. Ітерв`ю повинно мати мету, структуру, тобто мати початок, середину та кінець. Завданням соціального працівника є визначити вимоги клієнта, узгодити мету, уточнити способи досягнення мети, спрямовувати та узгоджувати взаємодію. Cross [45] визначив основні критерії, яких необхідно дотримуватись при проведенні інтерв’ю: цілеспрямованість, наголошування на індивідуальності та на загальних закономірностях, найменша концентрація уваги на соціальних та культурних вигодах та обмеженнях для інтерв’юера та того, у кого беруть інтерв’ю.

Початкова фаза

Початком інтерв’ю є той момент, з якого соціального працівника запросили до пацієнта, який має певні побоювання з приводу конкретного втручання. Працівник повинен усвідомлювати, що він повинен надати клієнту можливість виразити свої побоювання і використовувати такі речення, як, наприклад, “Я розумію, що Ви переживаєте з приводу … і я тут для того, щоб ми вирішили, як владнати це питання… або будь-яке інше, яке Вас турбує”. В будь-якому інтерв’ю вміння слухати обережно, споглядати та визначати натяки на проблему є важливими. Головним питанням є намагання зрозуміти: чи людина усвідомлює, що вона помирає, чи має бажання говорити про це, чи хоче зробити специфічні плани на майбутнє і т.д. Крім цього, соціальний працівник повинен демонструвати через свої манери, що він є готовим розділити ці проблеми з пацієнтом. Техніка уникнення може домінувати лише тоді, коли соціальний працівник впевнений, що він володіє інформацією про діагноз та прогноз, про які пацієнт сам не знає, і боїться, що така інформація може відкритися під час інтерв’ю. Якщо соціальний працівник сидітиме на відстані, уникатиме контакту віч-на-віч, буде дуже формальним, мінімізуватиме важливість проблеми пацієнта, не буде спроможним скласти домовленість про досягнення певних цілей і т.д., тоді це приведе до того, що клієнт почне не довіряти та визначить для себе безвихідний стан. Такий підхід відразу ж вкаже на те, що соціальний працівник уникає клієнта. Тому, з самого початку інтерв’ю соціальний працівник має налагодити невербальний контакт, проілюструвати бажання співпрацювати з клієнтом. Важливо також пам'ятати, що клієнт споглядатиме та інтерпретуватиме вміння соціального працівника діяти та комунікувати. Таким чином, початкову фазу інтерв’ю можна характеризувати, як “розвідку” та початкове обговорення з приводу форм та змісту комунікації.

Середня фаза

Соціальний працівник допомагає прояснити природу труднощів, встановити приорітети, узгодити план дій.

Природа труднощів може бути як простою, так і складною.

У одному випадку типом труднощів можуть бути такі: дружина не може частіше відвідувати клієнта в лікарні, бо у них мала дитина і нема з ким її залишити (її вирішенням буде організація нагляду за дитиною на час відвідування клієнта в лікарні); якщо клієнт повертається додому і живе один, то може виникнути проблем організації нагляду вдома (її вирішенням буде отримання допомоги вдома, залучаючи волонтерський сектор, сусідів з метою відвідування, роблення покупок, вибирання пенсії тощо).

В іншому випадку клієнт знає або підозрює про свою хворобу, а тому або хоче поговорити про неї, або просто хоче усвідомити факт хвороби і не тримати це в собі, можливо захищаючи когось іншого від цієї інформації. В таких випадках, клієнт натякатиме на свою хворобу для того, щоб “перевірити” соціального працівника чи він відкритий до такого підходу. Клієнт використовуватиме такі речення, як, наприклад, “Має бути якась причина чому мої справи не йдуть на краще”, або “Я боюсь, що мої діти виростуть без мене” і т.д. В таких випадках соціальний працівник може “попастись на гачок” і не знати як реагувати в таких ситуаціях. Тому, часто доводиться використовувати тактику уникнення через вправи, які зводяться до контролю над незначними змінами у виразі обличчя, щоб не вказати на тривогу; над фізичними рухами у напрямку від клієнта; нагадування щодо справжньої проблеми, яку вони щойно обговорювали (наприклад, фінансові питання); продовження бесіди ніби нічого не сталося і т.д. Інакше клієнт може почуватися незручно, тому що він розуміє, що його соціальний працівник не може справитися з цією проблемою, або нещасним, бо вияснилось, що ще одна спроба поділитися своїми побоюваннями та надіями залишилася марною. На цьому інтерв’ю може бути ефективним, якщо соціальний працівник спробує сказати: “Мені шкода, але Ви захопили мене зненацька цим питанням”, або “Мені шкода, але я щойно роздумовував над Вашим питанням (наприклад, фінансовими труднощами клієнта), але здається є ще щось, що турбує Вас”. Слід пам’ятати, що клієнт не завжди хоче розмовляти про питання хвороби, а лише тестує соціального працівника. Найкращим способом продовжити інтерв’ю є показати клієнту, що залишається можливість змінити його стан або продовжити розмову у тому руслі, яке цікавить клієнта. Уважність, конфіденційність, тривала фізична близькість говорить клієнту про таку можливість. Цю ситуацію соціальний працівник може покращити, поставивши питання: “Хтось говорив з Вами про Вашу хворобу або Ваші справи?”, або “Що змушує Вас думати, що Ви не зможете побачити, як ростуть Ваші діти?”.

Страницы: 1, 2, 3, 4