Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор социально - экономического развития страны в целом. В России в последнее десятилетие постоянно фиксируют отрицательные значения по таким важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспеченность медицинской помощью, продолжительность жизни.

С каждым годом россиян становится почти на один миллион меньше. Несмотря на вроде бы улучшающуюся жизнь и постоянный приток иммигрантов, ежегодно мы теряем более двух миллионов человек, из которых 600 тысяч - граждане трудоспособного возраста. А рождается менее одного миллиона.

У государства значительно сократились возможности для бесплатной медицинской помощи населению. К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена.

1. Расходы бюджетов

1.1 Сущность расходов бюджета

Расходы бюджета, являясь важной составной частью государственных расходов в целом, выражают экономические отношения, возникающие в связи с использованием средств общегосударственного денежного фонда.

По своему материально-вещественному воплощению бюджетные расходы представляют собой денежные средства, направляемые на финансовое обеспечение задач и функций государства и местного самоуправления. Они находят свое отражение в функциональной классификации бюджетных расходов.

Посредством такой формы функционирования бюджета, как бюджетные расходы образуются доходы нетрудоспособных граждан и оказывается поддержка другим социально-незащищенным слоям населения. Само же воздействие на величину указанных выплат регулирует меру потребления данных групп населения в соответствии с экономическими возможностями общества. Бюджетные расходы способны оказывать активное влияние на формирование экономического роста, приоритетное финансирование научных исследований, развитие прогрессивных отраслей, оптимизацию структуры материального производства, сглаживание региональных диспропорций. В этом проявляется регулирующая роль расходов бюджета.

1.2 Классификация расходов бюджетов

Экономическая сущность расходов бюджетов проявляется во многих видах расходов, каждый из которых обладает качественной и количественной характеристикой. При этом качественная характеристика, отражая экономическую природу явления, позволяет установить назначение бюджетных расходов, количественная - их величину.

Многообразие конкретных видов бюджетных расходов обусловлено целым рядом факторов: природой и функциями государства; уровнем социально-экономического развития страны; разветвленностью связей бюджета с национальной экономикой; административно-территориальным устройством государства; формами предоставления бюджетных средств и т. п. Сочетание этих факторов порождает ту или иную систему расходов бюджета любого государства на определенном этапе социально-экономического развития.

Для выяснения роли и значения бюджетных расходов в экономической жизни общества их классифицируют по определенным признакам.

По роли в общественном воспроизводстве расходы государственного бюджета подразделяются на две части: одна связана с развитием материального производства, совершенствованием его отраслевой структуры, другая используется на содержание и дальнейшее развитие непроизводственной сферы. В этом случае по экономическому содержанию выделяются текущие и капитальные бюджетные расходы.

Группировка расходов бюджетов на текущие и капитальные устанавливается экономической классификацией расходов бюджетов РФ.

Капитальные расходы бюджетов - часть расходов бюджетов, обеспечивающая инновационную и инвестиционную деятельность, включающая статьи расходов, предназначенные для инвестиций в действующие или вновь создаваемые юридические лица в соответствии с утвержденной инвестиционной программой, средства, предоставляемые в качестве бюджетных кредитов на инвестиционные цели юридическим лицам, расходы на проведение капитального (восстановительного) ремонта и иные расходы, связанные с расширенным воспроизводством, расходы, при осуществлении которых создается или увеличивается имущество, находящееся в собственности соответственно РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, другие расходы бюджета, включенные в капитальные расходы бюджета в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ.

В составе капитальных расходов бюджетов может быть сформирован бюджет развития. Он используется для осуществления на конкурсной основе государственной поддержки инвесторов, финансирующих высокоэффективные инвестиционные проекты, либо путем предоставления им государственных гарантий, либо путем непосредственного выделения им средств на условиях возвратности, срочности, платности.

Источниками средств бюджета развития являются: внутренние и внешние заимствования РФ на инвестиционные цели; часть доходов федерального бюджета от продажи и использования имущества, находящегося в федеральной собственности; отчислений части поступлений в федеральный бюджет от размещения государственных ценных бумаг и др.

Текущие расходы бюджетов - часть расходов бюджетов, обеспечивающая текущее функционирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, бюджетных учреждений, оказание государственной поддержки другим бюджетам и отдельным отраслям экономики в форме дотаций, субсидий и субвенций на текущее функционирование, а также другие расходы бюджетов, не включенные в капитальные расходы в соответствии с бюджетной классификацией РФ.

Группировка бюджетных расходов по их общественному назначению отражает выполняемые государством функции - экономическую, социальную, оборонную и др. В соответствии с общественным назначением все расходы бюджета могут быть подразделены на несколько крупных групп. Как правило, выделяются следующие группы расходов: финансирование промышленного производства; финансирование социально-культурных мероприятий; финансирование науки; финансирование обороны; содержание правоохранительных органов и органов государственной власти и управления; расходы по внешнеэкономической деятельности; создание резервных фондов; расходы по обслуживанию государственного долга; прочие расходы и выплаты.

Здесь хорошо видна роль государства в разных областях общественной жизни. Дополнительно в указанных группах расходов могут выделяться затраты на выполнение приоритетных общегосударственных программ. В РФ в расходах федерального бюджета самостоятельно отражаются расходы на целевые региональные программы по развитию промышленного сектора экономики, расходы на государственную программу развития экономики и культуры малочисленных народов Севера, расходы на программу развития гражданской авиации, расходы на Российскую государственную космическую программу и др. Выделение средств по отдельным видам целевых программ обеспечивает приоритет в концентрации средств бюджета и в их использовании по главным направлениям, предусмотренным органами государственной власти. Каждая из названных групп расходов делится в свою очередь по ведомственному и целевому признакам.

Ведомственный признак позволяет выделить в каждой группе расходов соответствующее министерство, другое государственное учреждение или юридическое лицо, получающее бюджетные ассигнования. Этот признак классификации расходов бюджета отражает наиболее мобильные изменения в структуре расходов, связанные с изменением системы управления.

Целевой признак позволяет рассмотреть расходы, подразделяющиеся на конкретные виды затрат. Классификация расходов по целевому назначению создает предпосылки для рационального использования бюджетных средств, является необходимой базой для осуществления эффективного и действенного контроля за использованием бюджетных ассигнований.

Последним признаком классификации расходов является территориальный признак. В соответствии с уровнем государственного управления в РФ расходы бюджета подразделяются на расходы федерального бюджета, расходы бюджетов субъектов федерации и расходы местных бюджетов.

2. Расходы на здравоохранение, их состав и структура по звеньям бюджетной системы и видам бюджетов

Здравоохранение представляет собой особую сферу деятельности по обеспечению конституционного права граждан па получение качественной медицинской помощи. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487-1 отмечено, что государство гарантирует каждому человеку доступность медико-социальной помощи и социальную защищенность в случае утраты здоровья. Реализация медицинских услуг осуществляется в специально создаваемых для этих целей субъектах хозяйствования, в совокупности представляющих собой сеть учреждении (организаций) здравоохранения.

В соответствии с номенклатурой все учреждения сгруппированы в три крупных блока: лечебно-профилактические; государственной санитарно-эпидемиологической службы; аптечные. В свою очередь, в каждую из перечисленных групп включаются учреждения определенных типов и видов, названия которых отражают специфику выполняемых ими функции. Например: к учреждениям охраны материнства и детства отнесены родильные дома и дома ребенка; диспансерами называются учреждения, специализирующиеся па лечении отдельных видов заболеваний пли видах деятельности.

Вторым значимым документом в области охраны здоровья является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. № 1499-1, в соответствии с которым все граждане России должны иметь медицинскую страховку, причем обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляют работодатели, неработающих граждан -- субъекты РФ за счет средств регионального бюджета. Страховые принципы оплаты медицинских услуг не в полной мере обеспечивали равный доступ населения к медицинской помощи, в связи с чем в настоящее время осуществляется организационно-экономическое реформирование системы здравоохранения.

В целях создания условий для повышения уровня жизни населения на основе устойчивого развития российской экономики, а также обеспечения взаимодействия и координации деятельности федеральных органов исполнительной власти по решению задач в области социально-экономического развития Российской Федерации Распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1663-р были утверждены Основные направления деятельности Правительства РФ на период до 2012 года. Данный документ определяет приоритетные социально-экономические задачи на среднесрочную перспективу.

Существующие финансово-экономические механизмы, организационно-правовые формы и структура сети здравоохранения пока не обеспечивают необходимые доступность и качество медицинской помощи, особенно для населения малых городов и сельской местности, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли. Слабо развит рыночный сектор здравоохранения. Требует модернизации система лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Развитие здравоохранения будет ориентировано на реализацию прав и потребностей человека в этой сфере, строиться на принципах открытости, конкурентности, использования современных технологий и стандартов качества и осуществляться по следующим основным направлениям.

Первое - обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и совершенствование страховых принципов. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должна стать инструментом обеспечения доступности и качества медицинской помощи, эффективного управления ресурсами здравоохранения. Она должна основываться на текущем и стратегическом планировании медицинской помощи, современной системе стандартизации, включая стандарты медицинской помощи. При этом порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг будут конкретизированы.

Необходимо реализовать на практике права граждан на выбор страховой медицинской организации, а также врача и медицинской организации в рамках договора обязательного медицинского страхования на предоставление медицинской помощи.

Предстоит внедрить преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения и осуществить поэтапный переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования. Для медицинских организаций всех видов собственности будут обеспечены равные возможности участия в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Получат развитие механизмы, обеспечивающие солидарный принцип в обязательном медицинском страховании. Будет осуществлен переход от единого социального налога в части средств, поступающих в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования, к страховому взносу по единому для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей тарифу. Должны быть установлены федеральные требования к размеру взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Будет оказано содействие в совершенствовании системы предоставления медицинской помощи работающему населению, жителям малых городов и сельской местности, осуществлен комплекс мер, направленных на модернизацию медицинского обеспечения и социального обслуживания лиц, страдающих хроническими заболеваниями, и престарелых на дому. Из здравоохранения в систему социального обеспечения должна перейти функция социального ухода.

Второе - осуществление структурных преобразований в здравоохранении. Следует расширить финансово-хозяйственную самостоятельность и повысить прозрачность деятельности организаций здравоохранения. В частности, легализации платежей граждан за оказание медицинских услуг будет способствовать снятие ограничений по доле платных услуг в общем объеме доходов учреждений здравоохранения, конкретизация Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и определение перечня услуг, оказываемых за плату.

Одновременно следует стимулировать изменение организационно-правовых форм, в том числе преобразование бюджетных учреждений здравоохранения в автономные. К 2012 году до 15 - 20 процентов таких учреждений перейдут в другие организационно-правовые формы, в том числе в форму автономных учреждений. Производительность труда в здравоохранении будет повышена за счет внедрения новых систем оплаты труда работников отрасли и оплаты медицинской помощи, основанных на учете объемов и качества предоставляемых услуг. Предстоит сосредоточиться на повышении уровня оказания амбулаторной медицинской помощи населению, создав условия для развития профилактической помощи, а также стационаров на дому и стационаров дневного пребывания в больницах и диагностических центрах. В рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи оплата оказанной стационарной помощи составит 45 процентов, амбулаторной помощи (включая медицинскую помощь в дневных стационарах) - 40 процентов, скорой помощи (включая специализированную санитарно-авиационную) - 10 процентов, прочие расходы на медицинскую помощь составят 5 процентов.

Следует развивать систему поэтапного долечивания и реабилитации после оказания стационарной помощи. Это приведет к повышению качества жизни населения, снижению показателей инвалидности, а также к более эффективному использованию коечного фонда стационаров.

Третье - повышение открытости управления организациями здравоохранения. Следует обеспечить взаимодействие органов управления здравоохранением с профессиональными общественными ассоциациями, прежде всего взаимодействие по осуществлению сертификации и аттестации медицинских работников, разработке стандартов медицинской помощи, контролю качества медицинской помощи, оценке ее эффективности.

Четвертое - обеспечение населения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощью. Будет разработана стратегия организации и оказания медицинской помощи при тяжелых заболеваниях, требующих высоких финансовых затрат (ежегодно до 10 заболеваний, потребляющих наибольший объем ресурсов).

Получат развитие высокотехнологичная медицинская помощь, обеспечивающие сектора медицинской и фармацевтической промышленности и сервисного обслуживания.

Пятое - улучшение лекарственного обеспечения. Будут упрощены процедуры обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан. Расходы на оплату отпущенных аптечными организациями отдельным категориям граждан лекарственных средств будут возмещаться страховыми медицинскими организациями.

Предстоит усовершенствовать систему ценообразования на лекарственные средства, закупаемые для государственных и муниципальных нужд, включая установление референтных цен и фиксированных торговых надбавок. Это позволит обеспечить на рынке баланс дорогостоящих и недорогих лекарств.

Шестое - укрепление кадрового потенциала и материально-технической базы. Необходима модернизация системы профессионального образования медицинских работников, обеспечивающая освоение ими новых современных медицинских технологий. Требуется создать систему планирования подготовки врачей и среднего медицинского персонала, обеспечить подготовку квалифицированных управленческих кадров для здравоохранения, сформировать условия для внедрения непрерывного профессионального образования медицинских работников на основе современных образовательных программ и технологий. Привлекательность должностей и качество подготовки среднего медицинского персонала повысится за счет присвоения программам подготовки среднего медицинского персонала статуса прикладного бакалавриата.

Более конкретные обязательства со стороны государства формулируются в ежегодно утверждаемых Правительством РФ программах государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (ПГГ). В них фиксируется стандартный набор лечебных и профилактических услуг, который в совокупности представляет собой объем бесплатной медицинской помощи, являющейся одним из элементов социального стандарта в области здравоохранения, финансируемых за счет как бюджета, так и средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

Основной перечень заболеваний и видов медицинской помощи но ним, гарантированных населению бесплатно за счет бюджета и ОМС, следующий:

· первичная медико-санитарная помощь;

· скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

· специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями. Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

На основе ПГГ формируются территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (ТПГГ). Расходы на реализацию указанных программ определяются субъектами РФ на основе Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных Минздравсоцразвития РФ и Федеральным фондом ОМС и согласованных с Минфином РФ. Обязанности по финансированию государственных гарантий распределяются между государственными внебюджетными фондами обязательного медицинского страхования (федеральным и территориальными), с одной стороны, и федеральным, региональными и местными бюджетами -- с другой.

Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации -- страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения. Исходя из этого финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его институционального уровня.

Первый уровень представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды ОМС (далее -- ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Страховые взносы они не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Третий уровень представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно нм по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства па осуществление ОМС от ТФОМС по подушевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют оплату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

Таким образом, и Российской Федерации действует и развивается смешанная модель финансирования здравоохранения, которую можно назвать бюджетно-страховой, когда в одних случаях оплата медицинских услуг осуществляется за счет бюджетов, в других - за счет государственных внебюджетных фондов социального назначения, в основном федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этой модели не исключается возможность привлечения дополнительных источников финансирования. Работодатели могут нести расходы по дополнительному медицинскому страхованию работников; граждане - приобретать медицинские услуги на платной основе; государственные и муниципальные учреждения здравоохранения -- осуществлять предпринимательскую и иную приносящую доход деятельность.

2.2 Состав и структура расходов бюджетов на здравоохранение по звеньям бюджетной системы и видам бюджетов

Ключевой задачей органов государственного управления и местного самоуправления в области здравоохранения является создание условий для реализации Программы государственных гарантии населению в бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации. Решение данной задачи предполагает проведение ряда мероприятий по совершенствованию действующей сегодня системы финансирования здравоохранения, нацеленных на:

* использование финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения се социальной, медицинской и экономической эффективности;

* реализацию принципа заинтересованности первичного звена медико-санитарной помощи в оптимизации структуры медицинских услуг на всех ее этапах;

* рациональное использование дорогостоящих видов медицинской техники, развитие стационарозамещающих технологий;

* обеспечение выполнения целевых программ развития здравоохранения, а также использование инфраструктуры здравоохранения с применением государственных заданий и заказов, позволяющих, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения в рамках национального проекта «Здоровье», с другой -- контролировать их эффективное и целевое использование.

Региональные аспекты финансового обеспечения здравоохранения являются не менее важными, чем общегосударственные. Особенность услуг здравоохранения -- их локальность, определенная замкнутость на конкретные административно-территориальные единицы. Наиболее эффективно их предоставление может быть организовано региональными и местными органами власти, которые находятся ближе к потребителю, лучше знают структуру населения подведомственной территории, особенности социально-гигиенической ситуации в ней. Поэтому основная ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием, лежит на региональных органах власти и местных органах самоуправления. Формирование расходов бюджета на здравоохранение каждый субъект РФ осуществляет самостоятельно.

Расходы бюджетов на здравоохранение учитываются по разделу 0900 «Здравоохранение, физическая культура и спорт». За счет средств федерального бюджета предоставляется следующая медицинская помощь:

* специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;

* дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания в рамках национального проекта «Здоровье» отдельным категориям граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий но раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами;

* организация и обеспечение госсанэпидемнадзора.

В структуре расходов бюджетов субъектов Российской Федерации значительный удельный вес занимают средства, направляемые на страхование неработающею населения. Кроме того, субъектами РФ оплачиваются:

* специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

* специализированная (по установленному перечню) медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов РФ в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта РФ и сфере здравоохранения.

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя обеспечение медицинских организации субъектов РФ лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами. В соответствии с законодательством Российской Федерации п законодательством субъектов РФ в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению.

За счет средств бюджетов муниципальных образований оплачивается:

* скорая медицинская помощь;

* первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы местных бюджетов включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентам и, а также обеспечение граждан лекарственным и средствами и изделиями медицинского назначения.

Кроме того, за счет средств бюджетов в установленном порядке финансируются:

* оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах но борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода;

* мероприятия по реализации федеральных, региональных и местных целевых программ, а также ведомственных целевых программ; отдельные мероприятия национального проекта «Здоровье», к примеру такие, как строительство, ремонт и оснащение оборудованием медицинских учреждений;

* научные исследования и др.

За счет федерального бюджета на цели здравоохранения в 2010 году было выделено 325 059 408,5 тыс. рублей. В табл. 1 приведена структура расходов на здравоохранение, физическую культуру и спорт, свидетельствующая о том, что наибольший объем средств направляется на реализацию подраздела «Здравоохранение».

Таблица 1 - Структура расходов федерального бюджета на 2010 г. по разделу 0900 «Здравоохранение, физическая культура и спорт »

ККод	Наименование расходов	Сумма, тыс.рублей	Удельный вес, %
00900	Здравоохранение, физическая культура и спорт	325 059 408,5
00901	Стационарная медицинская помощь	172 425 440,2	53
00902	Амбулаторная помощь	56 221 907,9	17,3
00904	Скорая медицинская помощь	432 500,0	0,13
00905	Санаторно-оздоровительная помощь	24 969 605,8	7,7
00908	Физическая культура и спорт	13 683 922,5	4,2
00910	Другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта	34 874 165,3	10,7

В федеральном бюджете предусмотрены ассигнования на:

· обеспечение деятельности около 3 тыс. федеральных учреждений здравоохранения с численностью занятых в них 342 тыс. человек;

· реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье».

В рамках национального проекта «Здоровье» за счет средств федерального бюджета предусмотрены расходы па централизованные закупки оборудования и медикаментов, в том числе для региональных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также субсидии и субвенции субъектам РФ на реализацию широкого перечня мероприятий (табл. 3).

Таблица 3 - Финансирование национального проекта «Здоровье» в 2010 году за счет средств федерального бюджета

Мероприятия	Сумма, тыс. рублей	Удельный вес, %
Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2010 году	144 410 858,7
Формирование здорового образа жизни	820 000,0	0,56
Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний	58 381 887,0	40,4
Повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	60 067 871,7	41,6
Совершенствование медицинской помощи матерям и детям	25 041 100,0	17,3

В соответствии с законодательством к числу расходных обязательств субъектов РФ относятся такие расходы, как страхование неработающего населения, оказание специализированной медицинской помощи. В табл. 2 приведена структура расходов областного бюджета Амурской области на 2010 г. по разделу «Здравоохранение, физическая культура и спорт».

Таблица 2 - Структура расходов областного бюджета Амурской области на 2010 год по разделу 0900 «Здравоохранение, физическая культура и спорт»

Код	Наименование расходов	Сумма, тыс.рублей
0900	Здравоохранение, физическая культура и спорт	2 409 741,4
0901	Стационарная медицинская помощь	1 578 139,5
0902	Амбулаторная помощь	154 201,0
0904	Скорая медицинская помощь	43 683,7
0905	Санаторно-оздоровительная помощь	36 981,0
0908	Физическая культура и спорт	87 274,2
0910	Другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта	445 680,7

В целом расходы на здравоохранение и спорт по бюджету области составляют 11% от общей суммы расходов, и из года в год постепенно снижаются, что обусловлено переходом на преимущественно страховые формы финансирования.

В настоящее время одной из главных целей деятельности лечебно-профилактических учреждений является улучшение охраны здоровья населения, что требует внедрения новых механизмов финансового обеспечения расходов на оказание медицинских услуг. Эти методы во многом базируются на опыте экономически развитых стран. За рубежом порядок оплаты медицинских услуг, так же как и в России, зависит от выбранной модели финансового обеспечения здравоохранения. Условно можно выделить три базовые модели. Первая -- преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Ирландии. Вторая -- финансирование основного объема медицинском помощи частными страховыми компаниями, как, например, в США, В большинстве развитых стран, таких как Франция, Германия, Италия и др., финансовое обеспечение здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер -- третья модель. В этом случае за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования. В настоящее время страховые системы медико-социальной помощи продолжают развиваться. Страхование на случаи болезни введено более чем в 25 странах. На повышение качества медицинских услуг и их объема в России нацелены мероприятия бюджетной реформы, предусматривающие переход к модели бюджетирования, ориентированного на результат. В настоящее время в отдельных субъектах РФ, в частности в Ленинградской области, в рамках эксперимента отрабатывается повоя схема Снижения финансовых потоков в государственной и муниципальной системе здравоохранения. Новый порядок предусматривает консолидацию в Территориальном фонде ОМС не только взносов бюджета за неработающее население, но и бюджетных средств, предназначенных на финансирование бюджетной доли территориальной программы государственных гарантий. Традиционно расходы но коммунальным платежам, приобретению оборудования, ремонту помещений государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, финансировались за счет бюджета, минуя ТФОМС. В рамках эксперимента все средства на обеспечение деятельности медицинских учреждений стали поступать в учреждения одноканальным путем, т. с. от ТФОМС.

При таком варианте операторы в лице страховых компаний не являются получателями средств ОМС ни оказание медицинских услуг, а получают лишь средства на свое содержание в виде платы за ведение дел. В этой связи важно подчеркнуть, что Постановлением Правительства Ленинградской области утверждены стандарты результативности предоставления медицинских услуг и измеряемые характеристики эффективности деятельности их исполнителей.

Таким образом, охрана здоровья граждан была и остается одним из приоритетных направлений деятельности органов государственного управления и органов местного самоуправления, а се эффективность во многом определяется объемом финансовых ресурсов и структурой расходов отрасли.

2.3 Бюджетно-страховая модель планирования и финансирования расходов на оказание медицинских услуг

Основным документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств на уровне, медицинского учреждения, является смета. Документ разрабатывается на календарный год но установленной форме в разрезе кодов бюджетной классификации, отражающих содержание операций сектора государственного управления. Ранее такие операции назывались экономическими статьями расходов бюджета.

Планирование расходов бюджетного учреждения осуществляется на основе производственных сетевых показателей. Такими показателями при планировании, например, расходов па содержание больничного учреждения являются: число коек но их профилям (на начало, конец года, среднегодовое); количество диен функционирования койки в году: длительность пребывания больного в стационаре: численность медицинского персонала и др. Все предусматриваемые в смете расходы обосновываются расчетами. К смете прилагаются штатное расписание и тарификационным список медицинского персонала в пределах выделенных по бюджету средств.

Расходы па оказание медицинских услуг в поликлиниках определяются па основе показателей, характеризующих запланированный объем работы. Такими показателями являются число врачебных посещений в год, численность прикрепленного населения и др. Число врачебных посещений рассчитывается исходя из мощности амбулаторно-поликлинического учреждения, которая характеризуется числом посещений в смену. Число врачебных должностей -- исходя из численности прикрепленного для обслуживания поликлиникой населения. Приведенные показатели (число коек, посещений, численность персонала и др.) используются для расчетов расходов на оплату труда медицинского и прочего персонала, приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов, расходов на питание больных. Кроме того, при расчете затрат учитываются объемные показатели, характеризующие занимаемую учреждением площадь, наличие инженерных сооружений и сетей и др.

Наибольший удельный вес в расходах, как правило, занимает оплата труда медицинских и фармацевтических работников. Она производится в соответствии с их квалификацией, стажем и выполняемыми обязанностями, которые предусматриваются трудовым договором (контрактом). Медицинские и фармацевтические работники имеют право на компенсационную выплату в процентах к должностным окладам за работу с вредными, тяжелыми и опасными условиями труда, а также иные льготы, предусмотренные трудовым законодательством РФ и правовыми актами субъектов РФ. Планирование расходов на оплату труда начинается с проведения тарификации медицинского персонала в соответствии со штатным расписанием учреждения.

Тарификация медицинского персонала осуществляется по категориям персонала. В большинстве субъектов РФ ставки и должностные оклады работников учреждении здравоохранения все еще определяются на основе Единой тарифной сетки (ЕТС), которая не всегда учитывает квалификацию и сложность выполняемых ими работ. В главе 16 мы отмечали, что в настоящее время в стадии разработки находятся новые отраслевые системы оплаты труда работников бюджетной сферы взамен ЕТС, в том числе и в здравоохранении. Учреждения здравоохранения в пределах имеющихся средств самостоятельно определяют виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера.

На основании тарификационного списка работников п штатного расписания исчисляется средняя ставка в месяц на одного работника по категориям персонала, которая затем умножается на среднегодовое число должностей и на 12 месяцев. Тем самым определяется основной фонд оплаты труда. Дополнительно рассчитываются расходы, необходимые: на оплату персонала, замещающего работников в период отпуска: за работу в ночное время и в праздничные дни; на оплату дежурств врачей и т. д. Итоговая сумма фонда заработной платы и начислений в размере 26,2% отражается по коду 210 «Оплата труда».

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств, питание больных определяются в учреждениях стационарного типа путем умножения числа койко-дней на норму расходов па эти цели в стоимостном выражении на 1 койко-день. Число койко-дней -- это произведение среднегодового числа коек на количество дней функционирования койки в году. Среднегодовое число коек зависит от сроков развертывания новых коек или сворачивания коечного фонда. В амбулаторно-поликлинических учреждениях число врачебных посещений умножается на денежную норму расходов на медикаменты за 1 посещение. Число врачебных посещений -- это произведение среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врача в год и нормы приема больных на час работы.

Нормы расходов (натуральные и денежные) на питание и медикаменты до 1990-х гг. устанавливались централизованно. В настоящее время в каждом субъекте РФ осуществляется примерный расчет стоимости натуральных норм на питание и расходов па медикаменты по профилям отделении или по видам заболеваний, а также на врачебное посещение исходя из сложившихся цен па продукты питания и медикаменты на соответствующей территории,

Расходы на приобретение других нефинансовых активов -- мягкого инвентаря (белья, одежды, обуви и постельных принадлежностей), основных средств, малоценных и быстроизнашивающихся предметов определяются по потребности с учетом фактического наличия и сроков их использования. Важной статьей расходов являются затраты, связанные с оплатой коммунальных услуг, к числу которых относятся расходы на отопление, освещение и водоснабжение. При планировании учитываются установленные лимиты потребления в натуральных показателях и действующие на территории тарифы по видам коммунальных услуг.

Исчисленные учреждением объемы расходов на реализацию медицинских услуг должны быть сбалансированы с источниками финансирования. Многоканальность финансирования означает разграничение расходов между бюджетом и фондом ОМС, каждый из которых песет ответственность за определенные виды медицинской помощи или расходы.

Финансовое обеспечение лечебно-профилактических учреждении через систему ОМС осуществляется по согласованным тарифам, которые определяются на основе уровня, структуры и состава компенсируемых расходов медицинского учреждения в рамках территориальных программ ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только расходы на оплату труда с установленными начислениями, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование. Другие затраты государственных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, обеспечиваются за счет бюджета: коммунальные платежи, приобретение оборудования, ремонт помещений. Долевое участие в финансировании расходов со стороны бюджета и ОМС -- одна из важных особенностей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

В связи с тем что до настоящего времени не сформирована единая система оплаты медицинских услуг, на практике применяется несколько способов их оплаты. Либо по бюджетной смете расходов, либо в зависимости от: средней стоимости пролеченного больного; клинико-статистической группы или медико-экономического стандарта; числа койко-дней; дифференцированного подушевого норматива; вида отдельной услуги. Таким образом, одной из важнейших задач все еще остается создание единой методологической базы организации планирования и финансирования расходов на здравоохранение.

Заключение

Здравоохранение представляет собой особую сферу деятельности по обеспечению конституционного права граждан па получение качественной медицинской помощи.

Региональные аспекты финансового обеспечения здравоохранения являются не менее важными, чем общегосударственные. Особенность услуг здравоохранения -- их локальность, определенная замкнутость на конкретные административно-территориальные единицы. Наиболее эффективно их предоставление может быть организовано региональными и местными органами власти, которые находятся ближе к потребителю, лучше знают структуру населения подведомственной территории, особенности социально-гигиенической ситуации в ней. Поэтому основная ответственность за предоставление на финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием, лежит на региональных органах власти и местных органах самоуправления.

Библиографический список

Нормативно-правовые акты

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации: Федер. закон Рос. Федерации от 31 июля 1998г. № 145-ФЗ // Министерство финансов Российской Федерации [Офиц.сайт]. 2007. http://www1.minfin.ru (22.03.2010).

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 // Министерство здравоохранения и социального развития [Офиц.сайт]. 2008. http://www.minzdravsoc.ru (21.03.2010).

3. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Рос. Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1: // Министерство здравоохранения и социального развития [Офиц.сайт]. 2008. http://www.minzdravsoc.ru (21.03.2010).

4. О федеральном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов: Федер. закон Рос. Федерации от 2 декабря 2009 № 308-ФЗ // Министерство финансов Российской Федерации [Офиц.сайт]. 2007. http://www1.minfin.ru (22.03.2010).

5. Об областном бюджете на 2010 год: Закон Амурской области от от 18 декабря 2009 г. N 281-ОЗ // Правительство Амурской области [Офиц.сайт]. 2006. http://www.amurobl.ru/ (22.03.2010).

6. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год: Постановление Правительства Рос. Федерации от 2 октября 2009г. № 811 // Министерство экономического развития Российской Федерации [Офиц.сайт].2010. http://www.economy.gov.ru (21.03.2010).

Учебная литература

7. Александров И.М. Бюджетная система Российской Федерации / И.М. Александров. - М.: Дашков и К, 2006. - 486 с.

8. Врублевская О.В. Бюджетная система Российской Федерации / О.В. Врублевская, М.В. Романовский. - Спб: Питер, 2008. - 564 с.

9. Годин А.М. Бюджетная система Российской Федерации / А.М. Годин, К.С. Максимова. - М.: Дашков и К, 2009. - 565 с.

10. Мацкуляк И.Д. Государственные и муниципальные финансы / И.Д. Мацкуляк. - М.: Изд-во РАГС, 2007. - 640 с.

11. Парыгина В.П. Бюджетная система России / В.П. Парыгина, К.Браун, Дж.Стиглиц, А.А. Тедеев. - М.:ЭКСМО, 2006. - 750 с.

12. Поляк Г.Б. Бюджетная система России / Г.Б. Поляк. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 1999. - 550 с.