2.2 Анализ динамики и структуры доходов муниципальных учреждений здравоохранения от предоставления платных медицинских услуг населению и их расходование

2.3 Анализ формирования доходов учреждения здравоохранения от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности и их расходования на примере муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 4»

3 Совершенствование финансирования учреждений здравоохранения за счет развития платных медицинских услуг населению

3.1 Возможности повышения доходов учреждений здравоохранения за счет повышения эффективности и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг

3.2 Пути совершенствования финансирования МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» за счет оптимизации платных медицинских услуг

Заключение

Список источников и литературы

Введение

Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор социально - экономического развития страны в целом. В России в последнее десятилетие постоянно фиксируют отрицательные значения по таким важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспеченность медицинской помощью, продолжительность жизни. В последние пять лет ВВП в России растет, появилось реальное оживление в экономике. Сложилась благоприятная международная рыночная конъюнктура для отечественного экспорта. Увеличивается объем федерального бюджета. Однако, несмотря на это, для миллионов российских пациентов реальное звучание приобрел трагический вопрос: смогут ли они не только выздороветь, но и выжить?

С каждым годом россиян становится почти на один миллион меньше. Несмотря на вроде бы улучшающуюся жизнь и постоянный приток иммигрантов, ежегодно мы теряем более двух миллионов человек, из которых около 600 тысяч - граждане трудоспособного возраста.[21]

У государства значительно сократились возможности для бесплатной медицинской помощи населению. Число больниц и поликлиник в стране всего за семь последних лет сократилось почти на две тысячи, или на 15 процентов.

К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена. Сохраняется принцип финансирования больниц и поликлиник в зависимости от объёмных показателей (количества коек, врачебного персонала и т. д.) без учёта качества реальной работы, то есть качества лечения. Поэтому у врачей нет материальных стимулов, осваивать новые методы лечения, учиться, внедрять прогрессивное оборудование. Прогрессивно увеличиваются бюджетные расходы на содержание медицинских чиновников. Число медицинских руководителей за семь последних лет возросло на 27 процентов.

Если принять финансирование здравоохранения сопоставимым с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2007 году недофинансирование отрасли составило около 30% потребности.

В условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ увеличение финансирования отрасли возможно только за счет федерального бюджета и предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Изучение состояния проблемы в теории и практике позволило утверждать, что наиболее освещенными являются вопросы бюджетного учета и расходования средств полученных от оказания платных медицинских услуг (Бабич А.М.; Егоров Е.В., и др.). В связи с тревожными характеристиками состояния и динамики показателей общественного здоровья проблема оптимизации и развития системы медицинского обеспечения населения на современном этапе имеет важнейшее социально-экономическое значение (Ю.П. Лисицын, 2005; Ю.В. Михайлова, 2005; О.П. Щепин, 2001, 2005; В.О. Щепин, 2004, 2005).

В рамках проводимой реформы здравоохранения существенно активизировалась внебюджетная деятельность медицинских учреждений, в том числе за счет оказания платных медицинских услуг (В.И. Стародубов, 2006; Ф.Н. Кадыров, 2001, 2002; В.М. Алексеева, 2003; В.З. Кучеренко, 2003; А.Л. Линденбратен, 2005). Однако, вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг остается открытым (О.Ю. Александрова, 2006). Противоречивый характер носят и организационные технологии оказания платных медицинских услуг (Ф.Н. Кадыров, 2000; В.Ю Семенов, 2000; Э.М. Шпилянский, 2001; В.М. Мозалевский, 2002; А.В. Решетников, 2002; С.А. Балохина, 2003; Е.Н. Романова, 2003; И.С. Апарин, 2005; А.Д. Рагозный, 2004; В.О. Щепин, 2005; Ю.А. Григорьев, 2006; А.В. Разумовский, 2006; В.Н. Филатов, 2006).

Принципиальным условием развития цивилизованных рыночных отношений в системе медицинского обеспечения населения является определение учреждений, видов, объемов оплачиваемых гражданами медицинских услуг (А.Л. Линденбратен, 2005). Серьезное значение для развития медицинских услуг имеет ценообразование, но до сих пор к нему нет общих подходов (Л.А. Габуева, 2001, 2004; Ф.В. Михайлов, 2000; А.И., Мурай, 2000; О.К. Николаева, 2002; Ю.Ю. Спирикина, 2003; В.М. Шипова, 2003; Ф.Н. Бухтурин, 2004; Ю.Ю. Юркин, 2006; Witcher S. Karene, 2000).

Однако необходимо отметить недостаточную степень разработанности темы в научных исследованиях на современном этапе, необходимость изучения проблемы в новых современных социально-экономических, политических условиях.

Цель дипломной работы:

Определение путей совершенствования финансирования учреждений здравоохранения за счет улучшения качества и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг населению.

Задачи дипломной работы:

- рассмотреть современные модели, основные источники и развитие системы финансирования здравоохранения в России;

- систематизировать законодательство и нормативные правовые акты, регулирующие порядок предоставления платных медицинских услуг населению, бюджетный учет и механизм расходования полученных средств;

- исследовать состояние системы платных медицинских услуг, предоставляемых муниципальными учреждениями здравоохранения населению;

- проанализировать динамику и структуру доходов муниципальных учреждений здравоохранения от платных медицинских услуг и основных направлений расходования;

- определить возможности повышения доходов учреждений здравоохранения за счет улучшения качества и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг.

Объект исследования - финансовые отношения, складывающиеся при финансировании учреждений здравоохранения.

Предмет исследования - механизм финансирования муниципальных учреждений здравоохранения за счет средств от оказания платных медицинских услуг населению.

Методами исследования являются: группировка данных, составление таблиц, горизонтальный и структурный анализ.

Эмпирическую основу исследования составляют: отчеты об исполнении бюджета за 2006 год, 2007 год, 2008 год, годовые отчеты муниципальных учреждений здравоохранения, отчеты о доходах и расходах муниципального учреждения здравоохранения “Cтоматологическая поликлиника № 4” за 2006 год, 2007 год, 2008 год.

Положения, выносимые на защиту:

Платные медицинские услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество и эффективность оказываемой медицинской помощи в целом.

Платные медицинские услуги предоставляют дополнительные возможности развития материально-технической базы, и как, следствие позволяют предоставить населению качественные высокотехнологичные виды медицинской помощи, внедрить инновационные методики лечения.

В настоящее время цены на услуги, оказываемые на платной основе, формируются исходя из минимальных годовых расходов и нормативно-подушевого метода рассчета, что не позволяет точно оценить затраты необходимые для оказания медицинских услуг, практически исключает возможности среднесрочного и долгосрочного прогнозирования доходов медицинских учреждений. По результатам проведенного исследования считаю наиболее целесообразным рассчитывать стоимость платных медицинских услуг, с помощью методики отражающей затраты медицинского учреждения и позволяющей провести среднесрочное планирование.

Структура работы:

Дипломная работа выполнена на 77 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, включающего 44 отечественных источника, 4 приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 6 рисунками.

1 Теоретические и правовые аспекты финансового обеспечения здравоохранения

1.1 Современные модели и развитие системы финансирования здравоохранения в России

В постсоветское время наблюдался постоянный дефицит услуг здравоохранения. Это проявлялось в огромных очередях, связанных, в первую очередь, с лечением и профилактикой наиболее распространенных заболеваний; в частности, попасть к стоматологу, сделать УЗИ, получить направление на реабилитационный (мануальный) массаж для гражданина было трудной задачей. Естественно, такое положение сопровождалось наличием «черного» и «серого» рынка практикующих врачей. В первом случае «бесплатные» услуги оказывались за деньги, во втором - включался механизм социальных связей, позволяющий попасть на прием к доктору «без очереди».[10]

Недовольство населения работой российской медицины привело к тому, что эту отрасль начали реформировать одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в России датируется 1992-1993 годами, одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Однако наиболее заметными сдвигами в этой области следует считать появление частных (платных) клиник и определенное насыщение рынка лекарств. Существенного повышения эффективности работы данной отрасли не произошло; спустя десять лет можно констатировать, что по большей части «все вернулось на круги своя», если не считать денег, осевших в свое время в карманах учредителей страховых медицинских организаций.

Тем не менее, если рассматривать формальный механизм функционирования отечественного здравоохранения, можно сделать вывод, что с 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, чётко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определённую государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объёма предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета её услуг. Таким образом, предполагается, что реформирование системы финансирования здравоохранения должно привести к росту качества услуг; при этом меры по изменению управления здравоохранением, механизму внедрения инноваций, контролю качества и стоимости услуг выпадают из сферы анализа. На наш взгляд, такой подход ошибочен; более того, он продолжает прежнюю логику реформ здравоохранения направленных на формирование государственно-бюрократической медицины, доказавшей полную неспособность решать практические задачи финансирования здравоохранения в России.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково.[40]

Это:

- платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

- государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

- система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.[41]

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.). Эта модель с 1930-ых годов до недавнего времени была свойственна России, другим республикам бывшего СССР, странам Восточной Европы. С 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.[43]

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом. Остановимся на нём подробнее.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей).

Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.[10]

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине.[20]

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения.[43]

Действует жёсткая, близкая к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои. При такой системе финансирования практически вычеркивается эффективная работа врачей - звена непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению, отмечается недостаточность возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь.[39]

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% и менее от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.[20]

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее - соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи.[35]

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых рутин, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.2 Виды платных медицинских услуг и правовая основа их предоставления

Финансовая необеспеченность российского здравоохранения определяет нарастание платности медицинской помощи. Население вынуждено платить за получаемое лечение, причем в нарастающих масштабах. Проведенные в последние годы исследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45 процентов от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50 процентов пациентов платят за лечение в стационарах, 30 процентов - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 процентов - за стоматологические услуги.

В соответствии с правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее Правила) одной из сторон в договоре является медицинское учреждение (лечебно-профилактическое учреждение, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательские институты и государственные медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования). Другая сторона по договору - потребитель (гражданин, имеющий намерение заказать либо заказывающий платную медицинскую услугу для личных, семейных, домашних и иных нужд, несвязанных с осуществлением предпринимательской деятельности.[3]

Прейскурант предельных цен на все виды платных медицинских услуг, предоставляемых населению муниципальными учреждениями здравоохранения, утверждается постановлением администрации муниципального образования. Предоставление платных услуг осуществляется на основании договора с пациентом или организацией, а также (или) на основании договора со страховой организацией о предоставлении услуг по добровольному медицинскому страхованию. Необходимо отметить, что на простые платные услуги учреждения, выполняемые одномоментно за одно посещение с пациентом, может не заключаться договор в письменной форме. В этом случае подтверждением факта заключения договора является кассовый чек (или квитанция) об оплате. Но, по желанию пациента на простую услугу с ним должен быть заключен письменный договор или предоставлена счет- фактура о стоимости оказанных услуг.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.

Потребители, пользующиеся платными услугами муниципального учреждения здравоохранения, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги. Потребители вправе предъявить требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с действующим законодательством.

При несоблюдении муниципальным учреждением здравоохранения обязательств по обеспечению качества и сроков исполнения платных услуг потребитель вправе по своему выбору потребовать:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения понесенных затрат.

Нарушение установленных договором сроков исполнения платных услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определенном Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей".[3]

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями в виде:

- профилактической,

- лечебно-диагностической,

- реабилитационной,

- протезно-ортопедической,

- зубопротезной помощи.

Сторона по договору - медицинское учреждение вправе оказывать платные медицинские услуги населению только при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Если медицинское учреждение является государственным или муниципальным, то оно осуществляет деятельность по оказанию платных медицинских услуг по специальному разрешению. Правоотношения в сфере предоставления платных медицинских услуг регулируются:

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Уголовным кодексом Российской Федерации;

- Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";

- Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей";

- Приказ от 10 мая 2007 года, N 323 “О порядке организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи), стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи”.

Порядок регулирует вопросы, связанные с организацией работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи, и применяется при лицензировании медицинской деятельности в зависимости от видов работ (услуг), выполняемых индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами при осуществлении медицинской деятельности.

Доврачебная, амбулаторно-поликлиническая (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), стационарная (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная), высокотехнологичная, санаторно-курортная медицинская помощь организуются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи." [8]

Работы (услуги) при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи выполняются на основании лицензии, приложения к которой оформляются в соответствии с Перечнем, прилагаемым к настоящему Порядку.

Право на получение полной и достоверной информации об услуге закреплено как в статье 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", так и в пункте 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями. Правилами установлено, что медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.[3]

Кроме того, как установлено статьей 31 Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", если гражданин решил заключить договор с медицинским учреждением, ему должна быть предоставлена полная информация.

В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.[5]

Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие органы, на которые в соответствии с законодательством и иными нормативными актами Российской федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений. [3]

И в заключении хотелось бы отметить, что договор по оказанию платных медицинских услуг полностью подпадает под действие Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", согласно которому работы или услуги должны быть, прежде всего, безопасны для жизни и здоровья граждан. Если факт причинения вреда здоровью вследствие неправильно произведенных действий подтвержден результатом судебно- медицинской экспертизы или заключением лечащего врача, то, согласно статье 12 Закона, пациент имеет право требовать возмещения в полном объеме своих расходов. Сумма может включать возврат денег за некачественную услугу, расходы на лекарства и усиленное питание, необходимые для восстановления здоровья, оплату услуг специалистов, санаторное лечение, если оно необходимо по предписанию врача. Одно лишь условие: все эти расходы должны быть документально подтверждены, поэтому не выбрасывайте квитанции и чеки на оказанные услуги. Кроме того, пациент имеете право потребовать возмещения морального вреда, как компенсацию нравственных и физических страданий.

1.3 Особенности бюджетного учета и расходования средств, полученных учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг

Вопрос об учете средств, полученных бюджетными учреждениями от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, неоднократно рассматривался в литературе. Тем не менее, какого-либо единообразия в решении данного вопроса до недавнего времени не существовало. Причиной тому послужили противоречия, уже изначально заложенные в Бюджетном кодексе Российской Федерации и создавшие тем самым благодатную почву для надзирающих органов в плане предъявления к финансовым органам как органам, организующим исполнение бюджета на том или ином уровне, предписаний и представлений о нарушении бюджетного законодательства.

При этом финансовые органы при всем своем желании не могли одновременно соблюсти все нормы законодательства, регулирующие данный вопрос, потому что исполнение одной нормы неизбежно приводило к нарушению другой. Так, статья 42 Бюджетного кодекса Российской Федерации в прежней ее редакции устанавливала, что доходы бюджетного учреждения, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, после уплаты налогов и сборов в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов данного учреждения и отражаются в доходах соответствующего бюджета. Статья 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации определяла самостоятельность бюджетного учреждения в расходовании этих средств.[2]

При этом зачисление средств от предпринимательской деятельности в доход бюджета согласно статье 35 Бюджетного кодекса Российской Федерации, устанавливающей принцип общего (совокупного) покрытия расходов бюджета, никак не могло предполагать ни их увязки с расходами конкретного учреждения, ни самостоятельности в расходовании средств.[11]

При разработке федерального закона «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса» в числе прочих ставилась и задача законодательного урегулирования вопроса учета доходов бюджетных учреждений от платных услуг и иной приносящей доход деятельности. В целях реализации реформы бюджетного процесса, реструктуризации бюджетного сектора и перехода к созданию организаций новых организационно-правовых форм вполне логичным и закономерным представлялось зачисление доходов от оказания учреждениями платных услуг в доход бюджета без целевой привязки этих доходов к расходам конкретного учреждения.

Однако в соответствии с частью 11 статьи 5 Федерального закона от 26.04.2007 №63-ФЗ и соответственно пункта 5 статьи 41 Бюджетного кодекса Российской Федерации данная норма начинает действовать со дня вступления в силу федерального закона, определяющего особенности использования бюджетными учреждениями средств от оказания платных услуг, безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольных пожертвований, и средств от иной приносящей доход деятельности. При этом до дня вступления в силу данного закона бюджетное учреждение на основании закона (решения) о бюджете вправе использовать на обеспечение своей деятельности полученные средства на основании генерального разрешения главного распорядителя бюджетных средств, в котором указываются источники образования и направления использования средств от приносящей доход деятельности и устанавливающие их нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (муниципальные правовые акты), а также положения устава бюджетного учреждения.[11]

В статье 5 Федерального закона № 63-ФЗ также предусмотрено, что бюджетное учреждение осуществляет операции с указанными средствами в установленном финансовым органом порядке, в соответствии со сметой доходов и расходов, представляемой в орган, осуществляющий открытие и ведение лицевого счета бюджетного учреждения.[2] Финансовый орган при этом вправе принимать решение об осуществлении операций с указанными средствами на счетах, открытых ему или Федеральному казначейству в учреждениях Центрального банка или кредитных организациях с учетом положений бюджетного законодательства.

Таким образом, из положений данного закона следует, что со дня вступления в силу соответствующего федерального закона средства от приносящей доход деятельности, по сути дела, выведены из состава доходов бюджета. При этом совершенно очевидно, что если в соответствии с законом (решением) о бюджете эти доходы не используются целевым образом бюджетными организациями, их получающими, то указанные доходы относятся к так называемым доходам общего покрытия, подлежат перечислению на счет бюджета и не могут быть направлены только на обеспечение деятельности этих учреждений.

С целью приведения процедур по исполнению бюджета в соответствие с новыми положениями, Бюджетный кодекс Российской Федерации в настоящее время Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным казначейством разработан целый ряд порядков, вступающих в действие с 1 января 2009 года. Часть из них уже утверждена соответствующими приказами, часть еще находится на рассмотрении. В частности процедуры кассового обслуживания операций со средствами, полученными бюджетными учреждениями от приносящей доход деятельности, закрепляются в разработанном Федеральным казначейством проекте Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований и порядка осуществления органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов. Кроме того, сегодня уже утвержден и прошел процедуру регистрации в Минюсте Приказ Министерства финансов Российской Федерации «О Порядке осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».[15]

Система бухгалтерского учета бюджетных учреждений представляет собой совокупность правил, средств и методов учета хозяйственной деятельности бюджетных учреждений.

Основы бухгалтерского учета как бюджетных, так и коммерческих организаций закреплены в Федеральном законе от 21.11.1996 № 129-ФЗ «О бухгалтерском учете». Основные принципы учета (принцип двойной записи, принцип оценки и др.) едины для бухгалтерского учета организаций всех форм собственности. Однако система бухгалтерского учета бюджетных учреждений характеризуется наличием специальной нормативно-правовой базы: постановления Правительства Российской Федерации, инструкции, приказы, письма Министерства финансов Российской Федерации, Федеральной налоговой службы, Министерство труда Российской Федерации, указания Центрального Банка Российской Федерации относительно деятельности, порядка учета и налогообложения бюджетных учреждений. В отличие от бухгалтерского учета коммерческих организаций, где главной задачей отчетности является оценка их деятельности, отчетность бюджетных учреждений ориентирована, прежде всего, на контроль над деятельностью учреждений со стороны органов государственной власти.[20]

Порядок зачисления и расходования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности устанавливается в нормативных актах органов местного самоуправления.

Рассмотрим порядок зачисления и расходования средств от предпринимательской деятельности бюджетополучателей на примере города Брянска.

Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности получателей средств бюджета города, финансируемых на основании смет доходов и расходов, зачисляются на лицевые счета, открытые бюджетополучателям в отделении по городу Брянску и Брянскому району Управлением Федерального казначейства, по Брянской области в соответствии с Инструкцией о порядке кассового обслуживания территориальными органами Федерального казначейства операций со средствами, полученными бюджетными учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальных образований и иной приносящей доход деятельности, утвержденной приказом Федерального казначейства от 30 декабря 2005 года №19н, на балансовом счете № 40703 «Счета негосударственных предприятий. Некоммерческие организации».[8]

Расходование бюджетополучателями средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности из кассы не допускается. Финансовое управление городской администрации (далее -- финансовое управление) разрабатывает и утверждает порядок оформления разрешений на открытие в органах Федерального казначейства лицевых счетов по учету средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Зачисление указанных поступлений на лицевые счета по учету внебюджетных средств соответствующих бюджетополучателей осуществляется органом Федерального казначейства на основании расчетных и кассовых документов плательщиков, оформленных в порядке, установленном Положением Центрального банка Российской Федерации и Министерства финансов Российской Федерации от 20 мая 2004 года N 257-П/46н "Об особенностях расчетно-кассового обслуживания подразделениями расчетной сети Банка России и кредитными организациями (филиалами) счетов органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации в условиях открытия главными распорядителями, распорядителями и получателями бюджетных средств лицевых счетов в органах федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации". При этом в поле "Назначение платежа" платежного поручения дополнительно указывается код классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящих в группу доходов 000 3 00 00000 00 0000 000. При этом бюджетные учреждения, как это предусмотрено статьей 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации, обязаны вести раздельный учет расходов, произведенных в рамках целевого финансирования и за счет иных источников - доходов от предпринимательской деятельности, которыми признаются доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг.

В налоговом учете учет операций по исчислению доходов от предпринимательской (коммерческой) деятельности и расходов, связанных с ведением этой деятельности, ведется в порядке, установленном главой 25 Налогового Кодекса Российской Федерации.

Средства, оставшиеся после проведения расходов, связанных с осуществлением деятельности, направленной на получение дохода, и уплаты налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации, в полном объеме перечисляются на счет № 40101810300000010008, открытый Управлению Федерального казначейства Брянской области в ГРКЦ ГУ Банка России по Брянской области, города Брянск, БИК 041501001. Учреждения, не осуществляющие предпринимательскую (коммерческую) деятельность, зачисляют доходы от платных услуг, в бюджет города в полном объеме, за исключением безвозмездных поступлений от бюджетов бюджетной системы.

Операции по перечислению налогов и сборов, взимаемых при осуществлении предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, в бюджеты различных уровней, а также возврат плательщикам средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности вследствие невыполнения бюджетополучателями работ (услуг) производятся с лицевых счетов по учету внебюджетных средств.[8]

Данные виды платежей, а также перечисление средств в доход бюджета города указываются в разрешениях на открытие в органах федерального казначейства лицевых счетов по учету средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Ответственность за правильность и полноту уплаты налогов и сборов, возникающих при осуществлении бюджетополучателями предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, несут бюджетополучатели. Для учета операций на лицевом счете по учету внебюджетных средств, бюджетополучатель представляет в орган федерального казначейства утвержденную смету доходов и расходов по внебюджетным средствам. Также при возврате плательщикам средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, вследствие невыполнения (неполного выполнения) бюджетополучателями работ (услуг), с лицевых счетов по учету внебюджетных средств, в поле "Назначение платежа" платежного поручения указывается код дохода, по которому ранее поступили средства на лицевой счет по учету внебюджетных средств.

Указанные в данном пункте операции отражаются на лицевом счете по учету внебюджетных средств как доходы со знаком "минус".

Перечисление средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности с лицевых счетов по учету внебюджетных средств на счет № 40101 производится безналичным путем посредством платежных поручений бюджетополучателей.

Ответственность за соответствие произведенных расходов направлениям использования, установленных законодательными и нормативными правовыми актами органов государственной власти, учредительными документами (уставами) бюджетополучателей, являющихся основаниями для образования и использования соответствующих средств, несет бюджетополучатель.[8]

Администраторами доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности выступают органы городского округа, за которыми закреплены источники доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности получателей средств бюджета города. Администраторы поступлений обязаны проинформировать подведомственных бюджетополучателей о правильности заполнения платежных документов на перечисление средств в доход бюджета города.

Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившие на счет 40101 на основании платежных поручений бюджетных учреждений и перечисленные на счет 40204 подлежат отражению органом Федерального казначейства в доходах бюджета города согласно кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, и включаются в официальную отчетность.

Взаимодействие органа Федерального казначейства с администраторами поступлений в бюджет города по кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящим в группу доходов 000 3 00 00000 00 0000 000 «Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности» производится в соответствии с соглашением.

Оперативный учет доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступивших на счет бюджета города по кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящим в группу доходов ”00030000000000000000 - доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности", осуществляется соответствующими администраторами доходов.

Финансирование главных распорядителей и бюджетополучателей производится в общеустановленном для бюджетного финансирования порядке в разрезе кодов ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов по виду расходов 903 «Расходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности».

При этом главные распорядители представляют в финансовое управление заявки на финансирование расходов по виду расходов 903.

Расходы осуществляются бюджетополучателями с лицевых счетов получателей средств бюджета в соответствии со сметой доходов и расходов, утвержденной главными распорядителями в разрезе кодов функциональной и экономической классификаций расходов бюджетов Российской Федерации, в пределах лимитов бюджетных обязательств.

Для осуществления безналичных расчетов получатели средств представляют в органы Федерального казначейства документы в соответствии с Перечнем документов, подтверждающих возникновение денежных обязательств у получателей средств бюджета города, утвержденным в установленном порядке.

Операции по обеспечению наличными деньгами бюджетополучателей производятся в соответствии с Правилами осуществления операций по обеспечению наличными деньгами получателей средств федерального бюджета, утвержденными Приказом Минфина России от 21 сентября 2004 года № 85н.

Бюджетополучатели отражают произведенные расходы по соответствующим кодам ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов и представляют главным распорядителям (главные распорядители - в финансовое управление) бухгалтерскую отчетность в установленном порядке.

Обращение взыскания по денежным обязательствам бюджетных учреждений по исполнительным документам судебных органов производится в порядке, установленном Бюджетным кодексом Российской Федерации.[2]

Средства бюджетополучателей, не использованные по состоянию на 1 января 2008 года на лицевых счетах с кодом 04, открытых в отделении по городу Брянску и Брянскому району УФК по Брянской области на балансовом счете 40703 используются бюджетополучателями в порядке, установленном на 2007 год.[8]